Dermatologia - Psoriasi a chiazze

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Sedi elettive di localizzazione e forme nella PSORIASI A CHIAZZE

La Psoriasi è una forma morbosa oltremodo frequente che insorge in genere nei giovani sebbene non è raro osservarne le prime espressioni nell’infanzia oppure in soggetti anziani (anche se per questi ultimi è difficile dire se manifestazioni assai modeste passate inosservate, fossero già presenti da tempo).

La manifestazione psoriasica è a tipo eritemato -squamoso e la condizione e quella squamosa sono così intimamente connesse da doversi considerare quasi simultanee nella loro comparsa.

La lesione psoriasica si presenta come un ammasso di squame aderenti, di colorito biancastro lucente o bianco-giallastro che riposa su una superficie eritematosa sovente moderatamente infiltrata.

L’eritema allorché è completamente ricoperto da squame, può non evidenziarsi mentre altre volte si rende manifesto come un sottile orletto posto perifericamente all’ammasso squamoso.

La lesione, con i caratteri sopra esposti presenta margini netti, non sfumati, può avere dimensioni e forma differenti, che configurano altrettante espressioni morfologiche di psoriasi.
Ora trattasi di formazioni piccole puntiformi (psoriasi puntata) o di elementi rotondeggianti lenticolari (psoriasi guttata); altre volte le lesioni, sempre di forma come una moneta (nummulus) di qualche cm di diametro (psoriasi nummulare); talora infine le lesioni sono più estese, di forma irregolare e ricoprono superfici di pochi o molti cm2 (psoriasi a placca).

La psoriasi ha come sedi elettive di localizzazione le regioni estensorie dei gomiti e delle ginocchia, la regione sacrale, il capillizio. In queste sedi, in forme psoriasiche discrete, è possibile osservare alcune formazioni con l’aspetto sopra descritto. Ma la psoriasi, nei suoi caratteri tipici, ha varie possibilità di estrinsecazione clinica, potendosi localizzare con una certa simmetria e con espressioni diverse, in qualsivoglia sede del tegumento anche se il volto è raramente interessato; può manifestarsi ad esempio sotto forma esclusiva di un disseminino sparso o più o meno fitto di elementi puntati o guttati; con tale aspetto non raramente la malattia esordisce a volte senza cause apparenti, altre volte facendo seguito a processi infettivi febbrili specie a sede tonsillare. Altre volte, irregolarmente sparse prevalgono le manifestazioni nummulari.

Ampie placche, oltre che nelle sedi di elezione, è possibile osservare distribuite in varie zone cutanee.

Del resto le diverse manifestazioni, dalle più piccole alle più grandi, possono essere contemporaneamente presenti; la loro possibile confluenza fa assumere alle lesioni forme bizzarre, con vaste chiazze dai margini irregolari a carta geografica, con lesioni nummulari a volte confluenti e dai contorni policiclici, con elementi puntiformi o lenticolari sparsi qua e là.

L’estensione delle lesioni a buona parte del tegumento conferisce alla forma l’appellativo di psoriasi diffusa.
La lesione psoriasica, sia essa di piccole proporzioni o di notevole estensione presenta alcuni particolari caratteri semeiologici che ne consentono meglio il riconoscimento. Se su una di tali manifestazioni si pratica delicatamente un grattamento con l’unghia o con una superficie di taglio smussa, si nota anzitutto che le squame, se già non lo presentavano, assumono colorito bianco lucente, argentino, micaceo. Insistendo con colpi ripetuti e delicati sulla medesima lesione si osserva che le squame tenendo a sgretolarsi progressivamente analogamente a quanto possibile osservare eseguendo una tale manovra su una macchia di cera segno della macchia di cera).

Proseguendo nel grattamento la componente squamosa verrà, ad un certo punto, totalmente eliminata e si giungerà su una laminetta epiteliale liscia piana che ricopre una superficie rossa: è questa la membrana di Duncan Bulckley che è possibile scolare in un sol colpo; al di sotto di questa si metterà allo scoperto una superficie eritematosa lucente ed umidiccia sulla quale, in breve, si vedono comparire piccole goccioline di sangue: è il cosiddetto segno di Auspitz o della rugiada sanguinante.

Istologicamente le lesioni sono caratterizzate da ipercheratosi paracheratosica, aumento dello strato spinoso a livello degli zaffi interpapillari (iperacantosi) e papillomatosi con diminuzione degli strati spinosi sovrapapillari; l’apice delle papille dermiche quindi, con i relativi capillari, si rende così superficiale.

Questo aspetto istologico giustifica il già ricordato segno della macchia di cera (sgretolamento progressivo dello strato paracheratosico) ed il segno di Auspitz: infatti asportando la pellicola di Duncan Bulckley che è in pratica costituita dallo strato basale e dalle poche cellule spinose che ricoprono le papille, queste, decapitate, permettono la fuoriuscita di sangue dai loro capillari sotto forma di punticini emorragici staccati nel derma infiltrato linfocitario perivascolare e dilatazione capillare.

Abituale e del tutto caratteristico inoltre è il riporto di piccoli raggruppamenti di minociti e polinucleari immediatamente sotto le squame paracheratosiche che in parte vengono sollevate dai restanti strati epiteliali. Si tratta di microascessi amicrobici (di Munro-Sabouraud). La forma morbosa, che assume carattere di assoluta cronicità, può anche per molti anni esprimersi con manifestazioni assai discrete fin quasi del tutto inapparenti od assumere in maniera alquanto persistente estensione assai notevole: comunque non tende mai a risolvere, procede con fasi di attività ed esacerbazione alternate a periodi di remissione.

Queste circostanze si esprimono con particolari aspetti. In fase di attività si assiste alla comparsa di nuove lesioni con il processo potenzialmente esteso a tutto il tegumento anche a livello della cute apparentemente sana: ne è dimostrazione il fatto che uno stimolo che agisca ledendo il derma suscita la comparsa di lesioni psoriasiche che ricalcano perfettamente come sede la zona traumatizzata: questa particolare reattività isomorfa della cute psoriasica prende il nome di segno Koebner.

Nelle fasi di remissione si assiste invece alla spontanea tendenza risolutiva delle lesioni e poiché questa prende sovente origine dalle parti centrali delle lesioni si nota la comparsa di elementi figurati; le zone risolte evidenziano la pelle di colorito normale o discromico (iper o ipocromia), mentre persistono in periferia lesioni psoriasiche tipiche. Nel lungo decorso della malattia lo stato generale si mantiene buono.

In taluni casi ed il rapporto alla sede colpita, spessi piastroni squamosi possono rendere difficoltosi i movimenti suscitando sensazioni dolorose. Il prurito è in genere assente. Al capillizio, sede come detto frequente, interessato, sia da lesioni sparse che non raramente da grosse placche estese, la malattia non determina alopecia. Da ricordare che al capillizio la psoriasi può manifestarsi sotto forma di desquamazione abbondante come pure sotto l’aspetto della pseudo- tigna amiantacea.